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5 白蛋白在重症患者液体复苏中的应用（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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七、何时使用白蛋白，其安全性和有效性如何？

（李民）

1白蛋白的生理功能

人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的60%。

在第二次世界大战期间首次使用后，显著降低战伤患者失血性休克的死亡率，于是在全球范围内广泛用于重症患者治疗。

作为一种天然胶体，白蛋白主要的生理作用是维持70%～80%的血浆胶体渗透压、内环境酸碱平衡稳定、蛋白的结合和转运功能以及调节血管通透性等。

2白蛋白的使用指征

美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》指出，白蛋白正确的临床应用指征包括休克、烧伤、ARDS、体外循环，偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析，还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。

《中华人民共和国药典》2010年版三部药品说明书中，白蛋白的适应证包括：失血创伤、烧伤引起的休克；脑水肿及损伤引起的颅压升高；肝硬化及肾病引起的水肿或腹水；低蛋白血症的防治；新生儿高胆红素血症；用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。

目前，我国临床上缺乏规范的白蛋白应用指征，临床医师应该根据现有的证据，结合病人的具体情况，严格限制白蛋白的使用范围。

3围术期使用白蛋白的临床效果

围术期，白蛋白主要应用于心脏手术、肝脏手术等特定手术中。

其他手术中，与晶体液或任何其他胶体液相比时，使用白蛋白进行液体复苏在维持围术期的血流动力学稳定性方面，没有明显的益处和危害。

白蛋白临床上广泛用于心脏手术中，包括体外循环环路预冲和液体治疗。

体外循环时，血液与管路接触后，机体内白蛋白会在管路的表面形成致密蛋白层，同时引起血小板的形态改变、吸附，补体激活和炎症反应，引起术后血小板数量显著降低。

人血白蛋白是临床中液体复苏，提高渗透压常用的一种胶体，试验表明预充液中极少量的白蛋白即可在管路表面形成蛋白层，缓解体外循环后血小板减少的幅度。

一项包括16项研究653名患者行心脏旁路移植术的临床荟萃分析，比较了体外循环之前、之后以及体外循环预充液中加入白蛋白和羟乙基淀粉对术后失血量的影响。

其中9项实验对354名患者的研究发现，接受白蛋白的患者术后失血量明显低于接受第一代羟乙基淀粉（4000.7）的患者；相反，如果使用第二代羟乙基淀粉（2000.5）（8项实验，包括299个患者），两组不再有任何统计学显著性差异。

对于肾功能正常的患者，预冲液中加入白蛋白或第三代羟乙基淀粉（HES1300.4）对患者的预后无显著差异，但是白蛋白能更好地维持血流动力学、凝血功能，减少血液制品的输注。

目前，和其他种类的液体相比，心脏手术患者使用白蛋白进行液体复苏是否具有优势尚无大规模随机对照研究。

Fritz等人研究发现心脏术后低蛋白血症（＜18gL）与患者的死亡率密切相关。

Navickis等人于2012年发表的荟萃分析比较了体外循环后使用第三代羟乙基淀粉（1300.4）和白蛋白进行液体治疗发现，两者对血流动力学的影响相似，但白蛋白可以减少术后失血量、输血量以及二次手术率。

低白蛋白血症是许多危重患者特别是肝脏疾病患者的常见并发症，白蛋白水平降低还是肝移植患者术中出血量增加的危险因素。

传统临床经验大多认为，肝脏手术后早期由于手术打击及肝脏合成白蛋白的功能尚未恢复正常，经常伴有不同程度的低白蛋白血症、水肿及腹水等情况，使用白蛋白纠正肝脏大手术或肝脏移植手术患者的低蛋白血是其适应证之一。

但是目前研究发现，对于肝移植患者术后输入白蛋白的作用及其指征仍存有争议。

目前尚无大规模前瞻性随机对照实验对白蛋白在肝脏手术中应用进行研究。

一项包括40例行亲体活体肝移植患者的前瞻性研究发现，相比常规治疗组，接受20%的白蛋白以维持血浆白蛋白浓度≥30gL的患者在肝肾功能、血流动力学、术后并发症及预后方面并无明显差异。

其原因可能与肝移植术后血管对白蛋白的通透性增加有关。

有研究表明，输入白蛋白提高血浆胶体渗透压的同时，白蛋白向器官组织间隙的渗出同时也增加，因而并不能有效减轻器官组织水肿；而在感染、手术应激等因素存在时，血管通透性增加，过多输入白蛋白会增加白蛋白渗向组织间隙，反而会加重器官组织的水肿。

研究显示，白蛋白含量不仅仅是患者的营养指标，更重要的是手术及危重患者并发症和病死率的重要预测指标。

传统观念认为，在对手术后患者进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后水肿的发生，促进伤口愈合，此外白蛋白水解成氨基酸，为机体所利用，发挥营养作用。

但在腹部外科术后肠外营养支持时补充外源性白蛋白的研究实验中显示，补充外源性白蛋白只是提高了血浆白蛋白水平，患者的营养状况并没有得到改善，反而增加了住院费。

因此在腹部外科术后肠外营养支持时，补充外源性白蛋白没有任何益处。

尽管多数研究表明危重患者的病死率与白蛋白水平呈现明显的负相关关系，但这并不意味着白蛋白的补充能够降低患者的病死率、ICU入住时间、机械通气时间以及肾脏替代治疗率。

目前使用白蛋白纠正低蛋白血症的临床证据并不充分。

其原因可能为：白蛋白的半衰期长达18天，当日输入的白蛋白在短期内并不能直接发挥作用；补充外源性白蛋白后，水解为氨基酸，相当一部分将作为能量燃料利用，用于重新合成蛋白质的再利用率较低。