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十八术中心脏骤停的液体管理（第2页）

低压复苏时间不能超过60min，因为有可能发生不可逆的器官损害超出其预期的获益。

必要时最初的复苏液体应选等渗晶体液，注意避免过多输入0.9%NaCl，因为其可能导致酸中毒和高氯血症，引起肾损害，最大剂量为1000～1500ml。

颅脑创伤和手术患者避免输入低渗溶液如乳酸林格液，这样能避免脑组织损伤，推荐醋酸林格液；研究显示高渗晶体液对CPR患者的生存没有益处，IOCA患者ROSC后容易出现代谢障碍，不宜输入含糖液体。

没有证据证明胶体的使用可以降低重症患者的死亡率，反而贺斯可以导致肾功能的损害，明胶造成的凝血和血小板功能障碍可以通过纤维蛋白原逆转，而羟乙基淀粉造成的凝血和血小板功能障碍则无法逆转。

在晶体液难以维持目标血压的情况下是否选择胶体液，选择何种胶体液还未明了，所有的胶体并不认为可以改善生存，而且它的费用更高，很难说临床继续使用胶体是合理的。

但也有人建议在使用了各种治疗措施后血流动力学仍然不稳的患者可以考虑加用胶体液。

胶体复方电解质、白蛋白也可以作为复苏液体使用。

救治失血性低血容量型IOCA患者必须有满意的静脉通道。

虽然，从中心静脉比从外周静脉注射药物血药浓度峰值更高，循环时间更短（到达中心循环快1-2min），但是中心静脉穿刺需要中断CPR，需要操作者娴熟的技术，并且可能出现并发症。

外周静脉置管相对更快，更容易操作和更安全。

从外周静脉注射药物必须紧跟着注射至少20ml液体并且抬高肢体10～20秒促进药物进入中心循环。

对于已发生创伤失血和术前预料可能出现大出血的复杂手术术前须常规建立一至两条满意的外周静脉通道（18G或16G留置针，必要时14G留置针，18G最大液体流速为98～100mlmin，16G为200～210mlmin，14G为340～360mlmin），并经颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔或三腔中心静脉导管。

对于未预料的紧急大出血的病例，应经皮深静脉置入12Fr或14Fr导管，建立快速输液系统（Rapidinfusionsystem，RIS），其输液速度可达1000～1500mlmin。

对于下腔静脉系统出血的患者宜从上腔静脉系统补液，上腔静脉系统出血的患者宜从下腔静脉系统补液，对于动脉系统出血宜从上、下腔静脉系统同时补液。

如果静脉通路建立有困难或者不可能，可以考虑建立骨髓腔通路，这是一种非常有效的通路，注射药物达到血药浓度的时间和静脉通路几乎相当，使用输液加压器（压力300mmHg），骨髓腔内通路输液速度3～6Lh生理盐水，胸骨、胫骨的流量可达到4Lh，肱骨的流速可达到6Lh，约15～30min可输入1单位的全血。

低体温是导致失血性休克病人死亡的独立因素。

已有的动物和小样本人的研究中证明冷液体对CPR患者的生存没有益处，因此不考虑输入冷液体。

应预防输液系统进入空气造成空气栓塞。

液体治疗应联合使用血管收缩药物和正性肌力药物，目标是维持CPR期间动脉舒张压≥20～25mmHg。

对于婴儿和儿童，如果存在全身低灌注的征象，甚至收缩压还在正常的范围内，输注20mlkg等渗晶体液。

每一个20mlkg液体输注后重新评估患儿的临床状态，决定是否输注下一个20mlkg的液体或采取其他治疗手段。

在一些儿童，早期使用正性肌力药物和血管加压药物是有必要的。

越来越多的证据表明更倾向于使用平衡盐，因为它可以减少高氯性酸中毒的发生。

在失血造成威胁生命的低容量性休克中，因为需要输注大量的血液，所以支持限制晶体液的入量。

大量输血时可选择性联合使用血浆、血小板和其他血液制品。

2.1.2非失血性因素致低血容量型IOCA的液体治疗

术中血管扩张造成相对低血容量发生于过敏性休克，全脊麻和体位急剧变动中，严重时可导致IOCA。

术前、术中用药、血液制品以及术中输注的液体都有可能是致敏原。

严重的过敏可导致血管舒张和毛细血管通透性增加引起心脏前负荷锐减，相对血容量不足，甚至低至循环血容量的37%，表现为严重低血压、心动过速，这会引起IOCA。

CPR、补充容量以及拟肾上腺素药物的应用是治疗的基础。

需要大容量补充，用至少有2个大孔径的静脉输液器，同时使用加压输血袋尽快大量输入等渗晶体液（典型的为4000～8000ml）。

儿童20mlkg快速输入并且评估治疗效果，必要时再给。

对心脏完全停搏的病人应该立刻给予肾上腺素快速静脉注射。

没有证据证明过敏性IOCA输注胶体液优于晶体液，如果考虑胶体液本身是过敏原并且发生过敏反应时正输注，应该停止其输注。

全脊麻严重时可出现IOCA，这是一种血管源的休克，区别于过敏性休克，它的病理生理改变只有血管扩张，没有血管通透性的增高，全脊麻时心脏交感神经同时受到抑制出现心搏减慢、停跳，体位的急剧改变是血管内的液体在重力的作用下重新分布，可在明显的低血压后出现心脏骤停。

这两种心脏骤停复苏更强调在CPR基础上使用收缩血管、兴奋心脏β受体和抑制迷走神经兴奋性的药物，可选用等渗晶体液和胶体液，儿童20mlkg，成人500～1000ml快速输入并且评估治疗效果，必要时再给。