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4 右旋糖酐（第2页）

表2羟乙基淀粉对肾功能影响的RCT研究

自HES于20世纪70年代问世后，至今经历了3代的发展。

第一代是一种高分子质量高取代级HES（6%HES4500.7），代表产品为Hextend；第二代是一种中分子质量中取代级HES（3%HES2000.5、6%HES2000.5和10%HES2000.5），代表产品为贺斯；第三代是一种中分子质量低取代级HES（6%HES1300.4），代表产品为万汶，2005年进入中国。

尽管HES在脓毒症体液复苏治疗中使用广泛，但是近几年来关于其有效性和安全性的争议越来越严重，自2008年至2012年，相继有VISEP、6S、CHEST及CRYSTMAS等4项关于脓毒症患者使用HES复苏的大规模临床随机对照试验（RCT）研究，发表在《NEnglJMed》和《CritCare》等国际一流杂志上。

这些研究结果表明，HES用于重症脓毒症患者的体液复苏时90d死亡率增加，并且需要进行肾脏替代治疗的比例高于乳酸钠林格注射液和0.9%氯化钠注射液，同时产生更多的不良事件。

这些研究表明HES存在潜在的肾毒性，因此要避免用于老年人、慢性肾脏病人和ICU患者。

即便如此，国内外许多学者持有不同的看法，并指出这些RCT研究在入选标准、肾脏替代治疗倾向性等方面存在缺陷，认为目前断然宣布放弃HES治疗可能为时过早，尚需要进行设计更为严密的临床研究。

表3

续表

最新系统回顾456项研究，19篇文章表明羟乙基淀粉溶液在死亡或肾脏替代治疗方面的影响或伤害（HES）与晶体相同。

它的使用禁忌是脓毒症患者或那些存在急性肾功能衰竭风险的患者。

图1

研究表明目标导向的液体治疗能减少HES对肾脏的损伤。

图2

2白蛋白

白蛋白决定着血浆胶体渗透压，而且具结合和转运体内重要活性物质如激素以及药物的作用。

ALBIOS的研究表明，败血症患者输注20%白蛋白，目标浓度为30gl，虽然高渗，但与晶体相比，并没有产生理论上的肾损伤。

3明胶

明胶是一种来源于牛骨的胶原蛋白的多肽。

目前市场上有三种：琥珀酰明胶、尿素交联明胶和氧化聚明胶，平均分子量为30KDa，经肾小球过滤。

它对肾脏的损伤作用与HES相似。

有研究发现明胶在心脏手术病人和败血症患者AKI发生率显著高于晶体。

另外由于明胶的过敏性，其使用也受到限制。

4右旋糖酐

右旋糖酐为多糖，平均分子量范围从40kDa到70kDa，部分通过肾脏代谢，部分经胃肠道。

渗透性损伤是可能的机制。

其有过敏性，对凝血的影响大，使用也受到限制。

输入的液体由于其组成不同有各自的优点和潜在的问题。

荟萃分析通过比较HES对盐水，明胶对林格液，明胶对白蛋白，白蛋白对林格液，没有迹象表明任何一种液体有完全的优越性。

大量液体复苏的支持疗法研究表明无论大量输注晶体还是胶体都增加死亡率，液体合理输注管理比选择液体的种类更重要。

大多数研究表明羟乙基淀粉溶液在死亡或肾脏替代治疗方面的影响或伤害与晶体相同。

它的使用禁忌是脓毒症患者或那些存在急性肾功能衰竭风险的患者。

现有的数据表明，明胶、右旋糖酐和高渗盐溶液并不比晶体有益。

【情景】

患者，男性，65岁，主因“右下肢麻木疼痛、发凉2天”

收入院。

患者2天前突然感觉右下肢发凉，同时感觉轻度疼痛，自行休息，未及时就医，1天前疼痛加重，明显麻木感，右下肢无力，但始终无胸痛、胸闷及呼吸困难。